بيماران مبتلا به آلرژي غذايي معمولا در طبابت روزمره مشاهده مي شوند. هرچند که تا 15% از والدين اينطور تصور مي‌کنند که فرزندانشان آلرژي غذايي دارند،
اما اين آلرژي‌ها تنها در 3%-1% درصد موارد به تاييد رسيده‌اند. پزشکان خانواده بايد بتوانند آلرژي‌هاي غذايي حقيقي را از عدم تحمل غذا، عدم علاقه به غذا و ساير بيماري‌هاي مشابه با آلرژي غذايي جدا کنند. شايع‌ترين غذاهايي که موجب ايجاد علايم آلرژيک مي‌شوند، شامل شير، تخم‌مرغ، غذاهاي دريايي، بادام زميني و خشکبار است. هرچند که آزمون پوستي و آزمايش ايمونوگلوبولين E سرم ممکن است به ارزيابي آلرژي غذايي کمک کنند، اما اين آزمايشات نبايد انجام شوند مگر اينکه سابقه باليني آلرژي غذايي خاصي را مطرح کند که آزمايش آن مورد هدف قرار گيرد. علاوه بر اين، آزمايشات مزبور، آلرژي غذايي را تاييد نمي‌کنند. تاييد تشخيص نياز به مثبت شدن آزمون چالش غذايي يا وجود سابقه روشن واکنش آلرژيک به يک غذاي مشخص و بهبود علايم پس از حذف آن غذا از رژيم غذايي دارد. بيش از 70% کودکان تا اوايل نوجواني ديگر دچار آلرژي به شير و تخم‌مرغ نمي‌شوند، در حالي که آلرژي به بادام زميني معمولا در سرتاسر عمر باقي مي‌ماند. جدي‌ترين واکنش آلرژيک نسبت به غذاها به صورت آنافيلاکسي است. اين واکنش نياز به مراقبت‌هاي اورژانس دارد که بايد توسط بيمار يا خانواده وي و با استفاده از يک آمپول اپي‌نفرين شروع شود و اين آمپول بايد توسط افراد دچار آلرژي غذايي حمل شود. اين توصيه‌ها و ساير توصيه‌هاي ارائه شده در اين مقاله از راهکارهاي تشخيص و درمان آلرژي غذايي در ايالات متحده استخراج شده‌اند که توسط موسسه ملي آلرژي و بيماري‌هاي عفوني (NIAID)(1) منتشر گرديده است. آلرژي غذايي، عاملي شايع براي اشتباهات تشخيصي در خدمات پزشکي است. براي کمک به تدوين رويکردي استاندارد براي ارزيابي، تشخيص و درمان، موسسه ملي آلرژي و بيماري‌هاي عفوني (NIAID)، گروهي متخصص را گردهم آورد تا راهکارهاي باليني مربوط به آلرژي غذايي را تدوين نمايند. اين مقاله شامل داده‌هاي منتخب و توصيه‌هاي باليني حاصل از اين راهکارها هستند. اين راهکارها در ارتباط با بيماري سلياک و اختلالات مربوط به عدم تحمل غذاها از جمله کمبود لاکتاز بحث نمي‌کنند و توصيه‌هاي عمومي نيز درباره مدارس و ساير اماکن اجتماعي ارائه نمي‌نمايند.
تعريف و شيوع آلرژی
آلرژي غذايي به عنوان عوارض سوء ناشي از واکنش ايمني اختصاصي تعريف مي‌شود که در مواجهه با يک غذاي خاص ايجاد مي‌شود. غذا در اينجا در قالب هرگونه مواد، اعم از فرآوري شده، نيمه فرآوري شده يا خام تعريف مي‌شود که به قصد مصرف انساني فراهم شده است. اين تعريف شامل نوشيدني‌ها، آدامس‌ها، مکمل‌هاي تغذيه‌اي و افزودني‌هاي غذايي نيز مي‌شود. اين تعريف شامل داروها، فرآورده‌هاي تنباکو يا مواد آرايشي نمي‌شود. عوارض ناشي از مصرف اين فرآورده‌ها در اين راهکارها گنجانده نشده‌اند.
هرچند که بيش از 170 نوع غذا موجب واکنش‌هاي ايمني به واسطه IgE شده‌اند، اما رايجترين مطالعات انجام شده تنها بر روي غذاهايي بوده‌اند که به طور شايع موجب آلرژي مي‌شوند. در ايالات متحده، اين غذاها شامل تخم‌مرغ، شيرگاو، بادام زميني، سويا، گندم و ماهي است. واکنش‌هاي آلرژيک نسبت به اين غذاها معمولا ناشي از پروتئين‌هايي هستند که موجب واکنش‌هاي ايمونولوژيک اختصاصي مي‌شوند.
تخمين شيوع واقعي آلرژي به اين غذاها دشوار است چرا که تعاريف ارائه شده در مطالعات و طراحي آنها بسيار متفاوت است و ميزان شيوع گزارش شده نيز در طي زمان تغيير مي‌کند. علاوه بر اين مطالعات مشتمل بر موارد ثابت شده آلرژي غذايي، شيوع کمتري را نشان مي‌دهند تا مطالعاتي که بر اطلاعات گزارش شده توسط والدين تکيه مي‌کنند (جدول 1). تا 15% از والدين تصور مي‌کنند که کودکانشان دچار آلرژي غذايي هستند. اين موارد تنها در 3%-1% از جمعيت به تاييد رسيده‌اند. پزشکان خانواده بايد بتوانند آلرژي‌هاي غذايي واقعي را از عدم تحمل غذا، عدم علاقه به غذا و ساير اختلالات مشابه با آلرژي غذايي جدا کنند.
شيوع کلي آلرژي غذايي نسبت به شير گاو، تخم‌مرغ، بادام زميني و ماهي در بزرگسالان 13% و در کودکان 12% بوده است. با وجود اين، هنگامي که تشخيص در زمينه موارد ثابت شده در چالش‌هاي غذايي شاهددار دوسوکور انجام شده است، اين ميزان به 3% هم در کودکان و هم در بزرگسالان افت مي‌کند. حساسيت آلرژيک که با آزمون پوستي پريک (Prick) مثبت نشان داده مي‌شود، در حدي مشاهده مي‌شود که بسيار بيشتر از آلرژي غذايي باليني (علامت دار) است. بدين ترتيب آزمون پوستي پريک را نبايد براي تعيين شيوع آلرژي غذايي به کاربرد.
تعدادي از سندرم‌هاي باليني خاص ممکن است در اثر آلرژي غذايي ايجاد شوند (جدول 2). جدي‌ترين آنها، آنافيلاکسي است که بين 1 تا 70 مورد در هر 000/100 نفر جمعيت و در 65%-13% از موارد احتمالي آلرژي غذايي رخ مي‌دهد. آسم و درماتيت آتوپيک با آلرژي غذايي در ارتباط هستند اما ارتباط عليتي ميان آلرژي غذايي و اين اختلالات به اثبات نرسيده است.
سير طبيعی آلرژی
سير زماني بهبود آلرژي غذايي در کودکان بسته به غذاي مربوطه تفاوت مي‌کند و ممکن است تا نوجواني نيز طول بکشد. تا سنين جواني، حداقل 85% از کودکاني که دچار آلرژي به شير گاو هستند، مي‌توانند شير گاو را تحمل کنند و تا 70% از افراد از شر آلرژي به تخم‌مرغ رها مي‌شوند، اما تنها حدود 20% از افراد مبتلا نهايتا مي‌توانند بادام زميني و خشکبار را تحمل کنند. سطح اوليه بالاي IgE اختصاصي آلرژن عليه يک غذا با ميزان کمتر بهبود آلرژي غذايي باليني در طي زمان همراه است. آلرژي‌هاي غذايي در بزرگسالان مي‌توانند نشان دهنده تداوم آلرژي غذايي در کودکي و يا ايجاد حساسيت جديد به آلرژن‌هاي غذايي پس از کودکي باشند که اغلب نسبت به غذاهاي دريايي ايجاد مي‌شود.
درماتيت آتوپيک، آسم و آلرژی غذايی
سابقه خانوادگي آتوپي و وجود درماتيت آتوپيک، عوامل خطر ايجاد حساسيت نسبت به آلرژن‌هاي غذايي و ايجاد آلرژي غذايي هستند. آسم، البته، عامل خطر قوي‌تري است.
آلرژي‌هاي غذايي ممکن است همزمان با آسم وجود داشته باشند و آسم، رايجترين عامل خطر مشاهده شده همراه با آلرژي‌هاي غذايي شديد است. بيماران مبتلا به آلرژي‌هاي غذايي و آسم، احتمال بيشتري دارد که ناچار به مراجعه به اورژانس شوند و نياز به بستري پيدا کنند و احتمال مرگ آنها در اثر آنافيلاکسي ناشي از فعاليت نيز بيشتر است. آنافيلاکسي ناشي از فعاليت معمولا طي 30 دقيقه يا کمتر رخ مي‌دهد، اما گاهي اوقات تا 6 ساعت پس از خوردن يک غذاي خاص نيز ايجاد مي‌شود و علايم پس از شروع فعاليت آغاز مي‌گردند. در اين سندرم، مصرف يک غذاي خاص و شروع فعاليت براي ايجاد علايم لازم هستند. هريک از اين عوامل به تنهايي، علايم را ايجاد نمي‌کنند.
چه زمانی بايد به آلرژی غذايی مشکوک شويم؟
آلرژي غذايي را در افرادي بايد مدنظر قرار داد که با آنافيلاکسي مراجعه مي‌کنند يا مجموعه‌اي از علايم فهرست شده در جدول 3 را دارند که چند دقيقه تا چند ساعت پس از مصرف غذاي مربوطه ايجاد شده‌اند. اين مشکل را به ويژه در کودکان بايد مدنظر قرار داد و يا هنگامي که علايم پس از مصرف غذايي خاص بيش از يک مرتبه رخ داده‌اند. شدت واکنش‌هاي آلرژيک به غذاها، البته، چند عاملي و متغير است. ميزان واکنش را نمي‌توان به درستي از روي شدت واکنش‌هاي قبلي پيش بيني کرد.
تشخيص آلرژی
شخيص آلرژي غذايي نياز به سابقه‌اي روشن و اختصاصي دارد که توسط آزمون چالش غذايي تاييد مي‌گردد. گزارش والدين و بيماران از آلرژي غذايي بايد مورد تاييد قرار گيرد، چرا که مطالعات متعددي نشان مي‌دهند که 90%-50% از گزارش‌هاي بيماران در مورد آلرژي غذايي در واقع آلرژي نيستند. رويکرد عمومي به تشخيص در شکل 1 نشان داده شده است.
چالش غذايی
چالش غذايي شاهددار دوسوکور به عنوان روش توصيه شده تشخيص شناخته شده است. چالش غذايي باز و يک سوکور هنگامي در شرايط باليني، تشخيصي در نظر گرفته مي‌شود که چالش غذايي علامتي را ايجاد نکند (چالش منفي) يا اينکه علايم عيني وجود داشته باشد (چالش مثبت) که با سابقه طبي همخواني دارد و با توجه به آزمايشات انجام شده پشتيباني مي‌شود.
رژيم‌های حذف غذاها در آلرژی
هنگامي که چالش غذايي قابل به کارگيري يا در دسترس نباشد، يا هنگامي که بيمار سابقه اثبات شده آنافيلاکسي به دنبال مصرف يک غذاي خاص ندارد، تشخيص ممکن است براساس شرح حال دقيق و از بين رفتن علايم هنگامي که غذاي مربوطه از رژيم تغذيه‌اي حذف مي‌شود، استوار گردد. البته، هنگامي که به آلرژي‌هاي متعدد غذايي مشکوک باشيم، حذف چندين غذا، فرد را در معرض خطر کمبود تغذيه‌اي قرار مي‌دهد.
آزمون‌های پوستی و آزمون‌های آزمايشگاهی
تاکيد بر اين نکته اهميت دارد که آزمون پوستي پريک (Prick) و آزمون‌هايي که سطح تام IgE سرم يا IgE اختصاصي آلرژن‌ها را اندازه مي‌گيرند، تنها وجود حساسيت آلرژيک را نشان مي‌دهند. اين آزمون‌ها به تنهايي براي تشخيص آلرژي غذايي کافي نيستند. تقريبا نيمي از جمعيت ايالات متحده IgE اختصاصي آلرژن قابل رديابي عليه آلرژن‌هاي غذايي دارند، اما شيوع کلي آلرژي غذايي باليني تنها حدود 6%-4% است. اين آزمون‌ها تنها هنگامي بايد مورد استفاده قرار بگيرند که نسبت به غذاهايي هدف‌گيري شده‌اند که براساس شرح حال موجب آلرژي غذايي احتمالي مي‌شوند و اين ممکن است شامل استفاده از برنامه‌هاي غذايي براي مشخص کردن غذاي مسئول نيز باشد.
درمان آلرژی
حذف غذاها: درمان اوليه آلرژي‌هاي غذايي شامل پيشگيري از طريق حذف غذاي مربوطه از رژيم تغذيه‌اي است. هنگامي که غذاي مزبور جزء اساسي رژيم است يا غذاهاي متعددي بايد حذف شوند، مشاوره تغذيه و پايش منظم رشد، ضرورت خواهد داشت.
براي تسهيل حذف غذايي خاص، راهکارهاي موسسه ملي آلرژي و بيماري‌هاي عفوني (NIAID) پيشنهاد مي‌کند که بيماران مبتلا به آلرژي غذايي و مراقبين آنها در مورد شناخت محتويات مواد غذايي و تشخيص برچسب‌هاي غذاها آموزش لازم را ببينند.
آزمون‌های پيگيری
به دليل اينکه برخي آلرژي‌هاي غذايي به نظر مي‌رسد که با گذشت سن از بين مي‌روند، آزمون‌هاي پيگيري براي کودکان مبتلا به اين آلرژي‌ها بايد براساس غذايي که کودک نسبت به آن آلرژي دارد، انجام شود. اينکه آزمون‌ها به صورت سالانه انجام شوند يا با فواصلي ديگر، بستگي به غذاي مورد بررسي، سن کودک مبتلا و سابقه باليني فرد دارد. مشاوره با يک متخصص آلرژي غذايي مي‌تواند سودمند باشد.
داروها و ايمني درمانی در آلرژی
داروي توصيه شده‌اي براي پيشگيري از واکنش‌هاي آلرژيک غذايي به واسطه IgE يا غير IgE وجود ندارد. ايمني درماني اختصاصي آلرژن‌ها يا ايمني درماني با آلرژن‌هاي متقاطع براي درمان آلرژي غذايي توصيه نشده است. يافته‌هاي پژوهشي اميدوار کننده‌اي از کارآزمايي‌هاي باليني در زمينه ايمني درماني اختصاصي آلرژن‌ها به دست آمده‌اند اما ايمني اين درمان‌ها هنوز به طور کامل به اثبات نرسيده است. استفاده از ايمني درماني اختصاصي آلرژن خارج از شرايط کارآزمايي‌هاي باليني توسط سازمان غذا و داروي ايالات متحده (FDA) به تاييد نرسيده است.
آلرژن‌های متقاطع
بيماران در معرض خطر آلرژي‌هاي غذايي همانند کساني که والدين يا خواهر و برادر مبتلا به آلرژي غذايي دارند يا کساني که سابقه آلرژي غذايي، رينيت آلرژيک، آسم يا درماتيت آتوپيک دارند، نيازي به محدود کردن مواجهه شان با آلرژن هاي بالقوه غيرغذايي همچون غبار، موي حيوانات يا پولن گياهان ندارند (جدول 4). اين‌ها نيازي به محدود کردن مواجهه با غذاهايي که واکنش متقاطع با غذاهاي آلرژن اصلي دارند نيز پيدا نمي‌کنند. اين مسئله مطرح شده است که مواجهه با آلرژن‌هاي غيرغذايي و غذاهاي داراي واکنش متقاطع مي‌تواند خطر ايجاد آلرژي غذايي را افزايش دهد، اما شواهد اندکي وجود دارد که از اين فرضيه پشتيباني کنند و پرهيز بي‌مورد از غذاها مي‌تواند موجب مصرف ناکافي مواد مغذي و اختلال رشد شود.
پيشگيری از آلرژی غذايی در کودکان
هيچ نوع محدوديت غذايي طي بارداري يا دوران شيردهي به عنوان راهبردي براي پيشگيري از ايجاد يا توقف سير باليني آلرژي غذايي در نوزادان ضرورت ندارد. همه نوزادان بايد تا چهار تا شش ماهگي تنها توسط شير مادر تغذيه شوند، مگر اينکه شيردهي به دلايل طبي کنتراانديکه باشد. در صورتي که شيردهي مادر کنتراانديکه باشد، شير خشک سويا (به جاي شير خشک گرفته شده از گاو) به عنوان راهبردي براي پيشگيري از ايجاد آلرژي در نوزادان در معرض خطر توصيه نشده است. شروع غذاهاي جامد نبايد پس از شش ماهگي به تاخير بيفتد، غذاهاي بالقوه آلرژن نيز مي‌توانند پس از اين زمان شروع شوند.
ايمن سازی بيماران مبتلا به آلرژی به تخم‌مرغ
افراد مبتلا به آلرژي به تخم‌مرغ، حتي آنهايي که سابقه واکنش‌هاي شديد دارند، مي‌توانند واکسن سرخک، سرخجه، اوريون و واريسلا را بزنند. در مقابل، واکسن هاري و تب زرد نبايد به بيماراني زده شود که سابقه کهير، آنژيوادم، آسم آلرژيک يا آنافيلاکسي سيستميک نسبت به تخم‌مرغ دارند مگر اينکه ابتدا ارزيابي آلرژيک انجام شده باشد.
در مورد واکسن آنفلوانزا، پزشکان بايد از توصيه‌هاي فعلي کميته مشورتي ايمن سازي پيروي کنند. راهکارهاي 2011 اين کميته، توصيه مي‌کند که افراد مبتلا به آلرژي به تخم مرغ که واکنش آنها محدود به کهير باشد، مي‌توانند واکسن آنفلوانزاي فصلي را تزريق کنند. داده‌هاي کافي وجود ندارد که در مورد استفاده از واکسن زنده ضعيف شده آنفلوانزا در اين افراد توصيه‌اي بکند. لازم به ذکر است که آزمون منفي پوستي پريک (Prick) براي آلرژن تخم‌مرغ نمي‌تواند به درستي ايمني در برابر واکسيناسيون آنفلوانزا را پيش‌بيني کند. حدود 5% از بيماران داراي آزمون پوستي منفي، دچار واکنش سيستميک به واکسن‌هاي حاوي تخم مرغ مي‌شوند. آزمون پوستي با واکسن، احتمال بيشتري دارد که واکنش آلرژيک نسبت به اجزاي غير تخم‌مرغي واکسن را مشخص کند تا پروتئين‌هاي حاصل از تخم‌مرغ موجود در واکسن. کميته واکسيناسيون، انجام چنين آزمون پوستي پيشگيرانه‌اي را پيش از تزريق واکسن آنفلوانزاي فصلي توصيه نمي‌کند.
آنافيلاکسی
آنافيلاکسي شروعي سريع دارد و ممکن است موجب مرگ شود. درمان آنافيلاکسي ناشي از غذا بايد متمرکز بر شروع درمان به سرعت پس از شروع علايم باشد. اپي‌نفرين عضلاني اولين خط درمان است و ساير درمان‌هاي دارويي به عنوان مکمل اپي‌نفرين عمل مي‌کنند.
آنتي‌هيستامين‌ها به عنوان درمان اوليه آنافيلاکسي مناسب نيستند. استفاده از آنتي‌هيستامين‌ها در ابتدا شايع‌ترين علت تاخير يا عدم استفاده از اپي‌نفرين است که باعث مي‌شود بيمار در معرض خطر بيشتر پيشرفت به سمت واکنشي مرگبار قرار گيرد.
درمان بيماران دچار آنافيلاکسي ناشي از آلرژي غذايي پس از درمان حمله حاد بايد شامل ويزيت محدود توسط پزشک مربوطه و ارجاع به متخصص باشد. درمان بايد همچنين شامل آموزش به بيماران و خانواده آنها درباره پرهيز از غذاي مشکل‌زا، تشخيص سريع علايم و نشانه‌هاي آنافيلاکسي و به کارگيري اقدامات اورژانس آنافيلاکسي است. اين اقدامات شامل استفاده مناسب از اپي‌نفرين و نياز به استفاده از گردنبند يا کارت شناسايي آنافيلاکسي است. تمامي بيماران داراي سابقه آنافيلاکسي غذايي بايد سرنگ اتوماتيک اپي‌نفرين به همراه داشته باشند و آموزش لازم را براي استفاده از آن ببينند.
ترجمه دکتر رضا غلامی
منبع: سایت سلامت ایرانیان
مطالب مرتبط
