این یک تناقض است. با اینکه رفتار بیماران توسط پزشکان کنترل نمی شود
ولی ملاک موفقیت پزشکان به طور فزاینده بر اساس رفتار بیماران سنجیده می شود. با افزایش تأکید بر مراقبت بیمار- محور، گرایش به سمت ارزشیابی پزشکان بر اساس معیارهای خاص در ارتباط با درمان بیماریهای مزمن، بیشتر و بیشتر شده است. معیارهایی مانند هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c)، فشار خون، وزن (BMI)، و سیگار، در کنار عوامل دیگری که خطر عوارض و مرگ و میر را افزایش می دهند، در این فهرست قرار دارند.
تحلیل داده های سلامت نشان می دهد سهم مراقبتهای پزشکی در ارتقای سلامت جوامع تنها 10% است، در حالی که نقش عوامل رفتاری و اجتماعی در این میان حدود 50% است. در خصوص بیماریهای مزمنی مانند بیماریهای قلبی عروقی و دیابت، که بیشترین توجه نظام سلامت را معطوف به خود کرده اند، نقش پزشکان این است که عوامل خطرساز را شناسایی کنند، بیماری را تشخیص دهند، دارو تجویز کنند، و شیوه های صحیح زندگی را به بیماران آموزش دهند. با این حال، نتیجه گرفتن از این تلاشها، در نهایت وابسته به پایبندی بیماران به مصرف داروهای تجویز شده و یا اجرای توصیه های پزشکان (رژیم غذایی، ورزش، سیگار) است.
پزشکان، وقت و انرژی قابل توجهی را صرف تعیین نوع و مقدار داروهایی می کنند که برای درمان بیماریهای مزمن لازم است، ولی عدم پایبندی بیماران به اجرای کامل رژیمهای درمانی برای بیماریهای مزمن تا 50% گزارش شده است. در 30% موارد، بیماران حتی داروی تجویز شده را از داروخانه نمی گیرند. موفقیت بسیاری از اعمال جراحی (مانند جراحی چاقی) نیز به شدت وابسته به رفتار بیمار در طولانی مدت است (مثلاً بیماری که جراحی چاقی انجام میدهد، باید به توصیه های پزشک درباره الگوهای غذا خوردن پایبند باشد تا وزن وی کنترل شود).
متغیرهای دیگری هم به طور غیرمستقیم با نتایج اقدامات پزشک مرتبط هستند. مثلاً سطح سواد افراد روی امید به زندگی اثر دارد. افراد تحصیل کرده به طور متوسط حدود 10 سال بیشتر از افراد کم سواد عمر می کنند. عوامل اجتماعی اقتصادی دیگر هم هستند. روحیه مثبت و تعامل فعال با اطرافیان می تواند امید به زندگی را به میزان 4 تا 10 سال افزایش دهد. البته پزشکان مسئول امید به زندگی نیستند، ولی متغیرهای فوق، شاخصهای سلامت و بهداشت را نیز تحت تأثیر قرار میدهند.
با توجه باینکه بسیاری از متغیرهای مؤثر بر شاخص های سلامت، خارج از حیطه کنترل پزشک هستند، نمی توان برای تعیین میزان موفقیت پزشکان صرفاً به این شاخص ها اکتفا کرد. این کار نه صحیح است و نه عادلانه. همین مشکل برای آموزگاران هم مطرح است که بیشتر و بیشتر با توجه به نتایج دانش آموزان ارزیابی می شوند، در حالی که موفقیت دانش آموز علاوه بر مهارتها و قابلیتهای معلم، تحت تأثیر متغیرهای دیگری مانند عوامل اجتماعی اقتصادی نیز قرار دارد. یعنی تا هنگامی که معیارهای بهتری از میزان موفقیت شناخته شود، پزشکان، مانند معلمان، ناچارند حداکثر تلاش خود را بکنند تا شاخصهایی را که خارج از کنترل آنهاست تحت تأثیر قرار دهند.
رویه غالب در برخورد با معضلات اینچنینی، توصیه به اجرا و یا اجرای مدلهای پزشک- محور، براساس الگوهای سنتی رایج است. ولی بسنده کردن به تجویز دارو و ارائه توصیه هایی برای تغییر رفتارهای پرخطر، نمی تواند کافی باشد. بخش قابل توجهی از درمان بیماریهای مزمن، در نهایت وابسته به مسئولیت پذیری بیماران است. تأکید بیش از حد بر آموزش بیماران، اغلب منجر به ناامیدی متقابل پزشکان و بیماران از یکدیگر خواهد شد. به ویژه اینکه نگرانی اصلی اغلب بیماران این است که پزشکان نسبت به نگرانی اصلی آنان بی تقاوت هستند و در مقابل، پزشکان معتقدند که بیماران به توصیه های آنان اهمیت نمی دهند.
یک راه دیگر برای پزشکان این است که بیشتر بیمار- محور شوند، بیشتر بپرسند، بیشتر گوش کنند، و بیشتر بفهمند. به علائم و نشانه ها بسنده نکنند. به شراسط بیمار توجه کنند، به محیط، طرز فکر، محدودیتها، فشارها و اهدافی که در زندگی دارد. رفتار بیماران بیشتر از چیزهایی که در بیمارستان یا مطب از آنها می پرسیم، تحت تأثیر شرایط و آثار فراگیر محیط زندگی خود هستند. از چیزهایی که در یک ویزیت مورد بحث قرار میگیرد، تنها بخش کوچکی از آن در حافظه بیمار باقی می ماند.
پزشک می تواند به نحوی به رفتار بیمار بپردازد که هم منجر به تقویت استقلال و مسئولیت پذیری بیمار در قبال رفتارش شود و هم احتمال برگزیدن گزینه های سالم تر توسط بیمار افزایش یابد. یک مثال آن مصاحبه انگیزشی (Motivational interviewing) است، نوعی تعامل با بیمار برای برجسته کردن احساسات دوگانه وی درباره رفتارهای مرتبط با سلامت. لازمه مصاحبه انگیزشی این است که پزشک هر گونه تمایل به آموزش بیماران را کنار بگذارد و بجای آن، دانش و نگرانی خفته آنان را بیدار کند. برای این کار از شنود بازتابی و پرسشهای باز استفاده می شود. به عنوان مثال، بجای بحث با بیمار دیابتی که داروهایش را مرتب مصرف نمی کند و رژیم غذایی را هم رعایت نمی کند و هموگلوبین A1c وی 9.2% است، از او می پرسیم بیشترین نگرانی او از بابت کنترل نشدن دیابتش چیست. پزشک می تواند به تردیدهای بیمار نفوذ کند. مثلاً بیمار از احتمال نیاز به دیالیز در آینده نگران است ولی در حال حاضر مصرف مرتب داروی ضددیابت را در اولویت قرار نمیدهد چون شغل پر استرسی دارد و یا مشکلاتی در خانواده وجود دارد که مهم تر از دیابت هستند. در چنین شرایطی، پزشک می تواند از بیمار بپرسد چه برنامه ای برای سلامت خود دارد و توجه بیمار را نسبت به این واقعیت که تصمیم گیرنده اصلی خود اوست جلب نماید و اینکه دارویی که پزشک تجویز می کند یا توصیه ای که ارائه میدهد چندان اهمیتی ندارد.
چنین شیوه ای برای جلب مشارکت بیماران، منجر به توجه به عواملی می شود که در نهایت نقش تعیین کننده در روند تصمیم گیری آنان دارند. مرور سیستماتیک و تحلیل مطالعاتی که در خصوص مصاحبه انگیزشی انجام شده، تا حدودی نشاندهنده مؤثر بودن این روش در بیماران است. اگر A1c بیمار در محدوده قابل قبول نباشد، چیزی که باید به دنبالش باشیم پیدا کردن رفتارهایی است که بیمار مایل به تغییر آنهاست.
یک روش رایج دیگر برای ارزشیابی پزشکان، میزان رضایتمندی بیماران است. بیمارانی که مسئولیت پذیری بیشتری نسبت به سلامت خود دارند، تجارب مثبت تری با پزشک خود گزارش می کنند. روشهای بیمار- محور مانند مصاحبه انگیزشی، منجر به تقویت احساس تملک بیمار نسبت به گزینه ها و رفتارهای مرتبط به سلامت می شوند. این تصور که اگر پزشک رفتارهای صحیح را به بیمار یادآوری نکند، بیمار نمی تواند تصمیم درستی برای سلامت خود بگیرد، تصور صحیحی نیست. صرفاً نشان دادن راه درست به بیماران، تأثیر محدودی دارد.
روشهای بیمار- محور علاوه بر فواید بالقوه برای بیماران، برای پزشکان هم می توانند مفید باشند. یک دلیل سرخوردگی و فرسودگی شغلی در پزشکان، عدم پایبندی بیماران به توصیه ها یا درمانهای تجویز شده است. اهدافی که با مشارکت بیماران تعیین می شوند، واقع بینانه تر و در دسترس تر هستند و به طور بالقوه سرخوردگی کمتری برای پزشکان به همراه دارند. به علاوه، کیفیت بهتر روابط پزشک- بیمار، احتمال شکایت به دلیل قصور پزشکی را کاهش میدهد.
مطمئناً اجرای شیوه های بیمار- محور با موانعی مواجه است. فشار زمان، مهارت محدود، و احساس نامطلوبی که ممکن است در ارتباط با نقش پزشک به وی دست دهد، نمونه هایی از موانع فوق هستند. ولی پزشکان به این ترتیب پی می برند که نقش مستقیم آنان در نتایج نهایی بیماران محدود است و در نتیجه سعی می کنند تعاملات خود را متناسب با واقعیتها تنظیم کنند. مؤثرترین روش آن است که بیمار- محور باشد و مشارکت فعال بیماران را جلب کند و به آنان کمک کند بهترین شیوه مدیریت عوامل بی شمار مؤثر بر سلامت خود را پیدا کنند.
با اینکه نقش مستقیم پزشک در سلامت بیمار، مرتب در حال کمرنگ تر شدن است، نتایج بیماران به طور فزاینده به عنوان ملاک موفقیت پزشکان به کار می روند. پزشکان قادر به کنترل اعمال بیماران نیستند، ولی این هم که نقش پزشکان را در تغییر رفتار بیماران نادیده بگیریم و یا نقش آنان را کمرنگ جلوه دهیم، در نهایت به معنی بی توجهی به چیزی است که نتایج بیماران را نعیین می کند و در نتیجه ملاک موفقیت پزشکان است.
منبع-azizafshari.ir
