پوست از لایه های اپیدرم (منشاء اکتودرم)، درم (منشاء مزودرم)، هیپودرم (منشاء مزودرم) تشکیل شده است.
اپیدرم – منشاء آن از اکتودرم است و سلول های پوست ( مطبق سنگفرشی) در این لایه قرار دارند سلول های پوست شامل (کراتینوسیت ها (مهمترین لایه اپیدرم که در لایه بازیلر ساخته شده است) ۹۵ ٪ سلول های اپیدرم است. دیگر سلول ها شامل ملانوسیت ها (سلول های تولید کننده رنگدانه) لانگرهانس (مربوط به سیستم ایمنی) و سلول مرکل (مربوط به سیستم دمای بدن) می باشد.
درم از مزودرم منشاء می گیرد و بافت همبند و اسید امینه در این لایه هستند. لایه اپیدرم و مزودرم را پوست می گویند که در مجموع ۱- ۲ میلیمتر ضخامت دارند که یک دهم این مقدار مربوط به لایه اپیدرم است در سوختگی سطحی که فقط قرمزی ایجاد می شود و مربوط به این لایه است در این لایه عروق نداریم و ترمیم با محلول دکسپانتنل، نئومایسن و یا یک پماد نرم کننده است. یک پانسمان هیدروژل و یا گاز وازلین ساده را هم می توان استفاده کرد و چون ناحیه اعصاب مشخص است و درد دارد تمام حیات اپیدرم مربوط به درم است زیرا عروق خونی در ناحیه درم است و اگر درم اسیب ببیند اپیدرم هم از بین می رود سوختگی در اپیدرم تنها به خودی خود بدون اسکار در عرض یک هفته ترمیم می شود بدن خودش هر ۳ – ۴ هفته لایه اپیدرم را بازسازی می کند و ترمیم در این ناحیه واقعی است که به آن رژنراسیون واقعی میگویند.
وظایف اپیدرم شامل کنترل (دما، آب، ورود عوامل خارجی بدن، جذب ویتامین D3، جلوگیری از نفوذ اشعه ماورای بنفش و مادون قرمز) است.
۶۵ درصد وزن بدن آب است ضمایم پوستی دور فولیکول، غدد عرق، غدد چربی است که همه از سطح اپیدرم بیرون می آیند لذا حیات اپیدرم به درم وابسته است و بیشتر در لایه رتیکولار درم است و وقتی درم بسوزد آب بدن کم می شود و نیاز به جایگزین مایعات می باشد اپیدرم دمای بدن را کنترل می کند اگر دمای بدن به زیر ۳۴ درجه برسد ارست قلبی می دهد. در درم EMC اکستراسلولار ماتریکس مهم است یعنی چیزی غیر سلول مانند کلاژن که اگر اصلاح نشود سبب تغییر رنگ و اسکار سوختگی می شود. این دیفکت باید پر شود گرافت مال اپیدرم است و اگر کلاژن اصلاح نشود گرافت هم موثر نیست لذا EMC را با جایگزین ها پر کنید.
سوختگی درجه ۲ بر دو نوع است دو سطحی که لایه پاپیلاری درگیر است و سوختگی درجه ۲ عمقی مربوط به لایه رتیکولار است و ضمایم پوستی هم درگیر می شود. در سوختگی درجه ۲ سطحی لایه پاپیلاری می سوزد که تاول می زند و امروزه می گویند تاول سوختگی را باید برداریم و سپس از پانسمان مناسب استفاده نماییم
پانسمان، ترشحات سطح زخم را جذب می کند و به خاطر درد سوختگی پانسمان انجام می شود پانسمان های سنتی نیاز به تعویض مکرر داشت و با درد همراه بود و باعث چسبیدن به سطح زخم می شد و عوض کردن پانسمان سنتی خودش باعث آزاد شدن کاتکول آمین شده و سبب انقباض عروق و ایسکمی می شود.
تاول را باید ۴۸ ساعت تحت نظر داشته باشید اگر تاول سبب مشکلات شد تاول را تخلیه کنید مایع تاول ترومباکسان A2 دارد که عمق سوختگی را زیاد می کند
درم از ضربه پذیری پوست جلوگیری می کند چربی به لغزندگی پوست و عملکرد درم و اپیدرم کمک می کند تزریق چربی به ناحیه سوختگی به ترمیم کمک می کند و باعث بیشتر شدن انعطاف پذیری پوست می شود.
زخم سوختگی یک نوع زخم حاد است و زخم سوختگی مزمن نداریم زخم مزمن زخمی است که بیشتر از یک ماه طول بکشد و تمام زخم های سوختگی باید زیر ۱ ماه بهبودی پیدا کند. سوختگی مزمن، در اثر بدی درمان است اگر زخم سوختگی بالای سه هفته طول کشید یعنی خوب درمان نشده برای این نوع سوختگی باید دبریدمان و گرافت انجام می شد یعنی باید پیوند پوست می شد و نشده است. لذا زخم سوختگی مزمن شده است.
تعیین درصد سوختگی
سوختگی حرارتی بیشترین درصد یعنی 87 درصد سوختگی ها است و سوختگی الکتریکی 5 درصد و شیمیایی 4 درصد و سوختگی رادیوسیون و سرمازدگی 4 درصد است. سوختگی ها 75 درصد به صورت سرپایی درمان می شوند و 5 - 10 درصد نیاز به بستری دارند. در تقسیم بندی جدید سوختگی ها 1 درصد سوختگی مربوط به ناحیه ژنیتالیا را حذف کرده اند.
محاسبه درصد سوختگی در بچه ها:
سر و گردن و صورت 18 درصد
دست ها هر کدام 9 درصد
جلو تنه 18 درصد
پشت 18 درصد
اندام تحتانی هر کدام 14 درصد
محاسبه درصد سوختگی در بالغین:
سر و صورت 9 درصد
گردن 1 درصد
پاها هر کدام 18 درصد
تنه قدامی 18 درصد
تنه خلفی 18 درصد
تقسیم بندی سوختگی
تقسیم بندی سوختگی بر اساس عمق سوختگی از 1 - 6 تقسیم می شود
سوختگی اپیدرم ( درجه 1)، سوختگی تمام ضخامت درم (درجه 2)، سوختگی چربی سطحی هیپودرم (درجه 3)، سوختگی تمام ضخامت چربی هیپودرم (درجه 4)، سوختگی عضله (درجه 5)، سوختگی استخوان (درجه 6)
یک حرارت 69 درجه سانتی گراد، در عرض یک ثانیه تمام ضخامت پوست را می سوزاند لذا بیمار سوختگی را سریعاً از محل سوختگی خارج نمایید و لباس های او را خارج کنید و اگر سوختگی وسیع نیست ( در اطفال کمتر از 15 درصد و بالغین کمتر از 20 درصد ) با اب 8 - 15 درجه شستشو را انجام دهید همان اب شیر هم برای شستشو کافی است فقط مواظب باشید بیمار هیپوترمی نشود و دمای بدن او از 34 درجه کمتر نشود اگر سوختگی وسیع است شستشو توصیه نمی شود لباس ها را در آورید النگو را خارج کنید و بیمار را گرم نگه دارید و از هیچ پماد، لوسیون یا کرمی بر روی سوختگی استفاده نکنید.
اکسیژن بدهید و اگر بیش از یک ساعت طول می کشد تا بیمار به مرکز درمانی برسد مایع درمانی در نظر باشد دو رگ با برانول 16 یا 18 بگیرید و سرم رینگرلاکتات را با درجه 38 درجه بدهید. تا مریض هیپوترم نشود. زیرا بدترین حالت است و مریض را به هیپوکسی و ایسکمی می برد.
در سوختگی حرارتی در اطفال زیر 10 درصد و بالغین زیر 20 درصد رینگرلاکتات لازم نیست یک سرم قندی نمکی کافی است و مشکل حیاتی برای بیمار ایجاد نمی شود و در اطفال بالای 10 درصد و بالغین بالای 20 درصد مایع رینگرلاکتات لازم است و نیاز به بستری می باشد.
اگر فاصله تا مرکز سوختگی کمتر از 60 دقیقه باشد نیاز به iv line ضروری نیست.
ولی اگر فاصله بیشتر است باید دو رگ با آنژیوکت 16 یا 18 گرفته شود و سرم رینگرلاکتات را شروع کنید
سن زیر 5 سال 125 سی سی رینگرلاکتات در ساعت
سن 5 - 13 سال 250 سی سی رینگرلاکتات در ساعت
سن بالای 13 سال 500 سی سی رینگرلاکتات در ساعت
و سپس ادامه سرم درمانی با کنترل حجم ادرار در کودکان 1 سی سی به ازای کیلوگرم وزن بدن و در بالغین ۰.۵ سی سی به ازای کیلوگرم وزن بدن در نظر گرفته شود بچه ۲۰ کیلویی در یک ساعت ۲۰ سی سی ادرار باید داشته باشد اگرحجم ادرار کمتر باشد ۳۰ درصد مایع ساعت دوم را اضافه می کنیم اگر حجم ادرار بیشتر بود ۳۰ درصد از حجم مایع در ساعت دوم کم می کنیم در سوختگی الکتریکی و شیمیایی حتماْ حجم بیشتری درنظر گرفته می شود. این درمان تا رسیدن بیمار به بیمارستان ادامه یابد در بیمارستان از فورمول پارکلند استفاده می شود.
فورمول پارکلند
مایع درمانی در بزرگسالان: وزن بیمار* درصد سوختگی * ( در ایلوس ۴ و بدون ایلوس ۲)
مایع درمانی در اطفال: درصد سوختکی * وزن کودک* ۴+ مایع نگهدارنده
مایع نگهدارنده در کودکان تا ۳۰ کیلوگرم وزن به ازای ۱۰ کیلوگرم اول ۱۰۰ سی سی مایع و به ازای ۱۰ کیلوگرم دوم ۵۰ سی سی مایع و به ازای ۱۰ کیلوگرم سوم ۲۰ سی سی مایع در فورمول قرار دهید قرار دهید.
درمان سوختگی
اگر درمان نکنید سوختگی منجر به نارسایی قلبی و کلیوی می شود. ابتدا اقدامات اورژانسی نجات بیمار انجام شود و سپس مراقبت های زخم انجام شود.
در درمان سوختگی تاول را برداشته و پانسمان مخصوص قرار می دهیم یک گاز وازلین ساده هم می توان استفاده کرد دو مطلب را در نظر داشته باشید تا زخمتان خوب شود اول اینکه مرطوب باشد دوم اینکه میکروب به سطح زخم اضافه نشود. زخم باید در روند درمان پیگیری شود و بر اساس ترشحات، پانسمان مناسب را انتخاب کرد پانسمان ها شامل هیدروژل، فوم، الژینات، اپساید، هیدروفیبر، پوشش های آنتی باکتریال را بر اساس نوع زخم و ترشحات آن استفاده می کنیم پانسمان ها مدرن درد را کاهش می دهد زیرا ماندگاری انها روی زخم بیشتر است. درد باعث ازاد شدن کاتکول امین و انقباض عروقی می شود. و خونرسانی کاهش می یابد.
در سوختگی آنتی بیوتیک تراپی پیشگیری، ممنوع است تا روز سوم آنتی بیوتیک نیاز نیست زیرا سوختن باعث از بین رفتن میکروب ها می شود. با گذشت زمان میکروب ها زیاد می شوند و به ترتیب میکروب گرم مثبت سپس گرم منفی و قارچ ها عامل میکروبی هستند که بعد از ۳ روز انتی بیوتیک شروع می شود اسکن داپلر می تواند عمق زخم را نشان دهد تجربه و گذشت زمان به تشخیص کمک می کند. سوختگی درجه دو سطحی بعد از دو هفته خوب می شود و فقط یک تغییر رنگ می گذارد ولی اسکار باقی نمی گذارد پانسمان هایی که می توانید استفاده کنید فوم، هیدروژل، آلژینات، پوشش آنتی باکتریال است. سوختگی درجه دو عمیق و درجه ۳ نیاز به دبریدمان و گرافت دارد. مگر اینکه شرایط مریض اجازه ندهد. مریض ۸۰ درصد سوختگی در همان ۲۴ ساعت اول الوگرافت، زنوگرافت یا جایگزین انجام می شود. و زخم بسته می شود.
علائم هشدار دهنده
در صورت تجربه هر یک از موارد زیر بیمار سوختگی به کمک اورژانس پزشکی نیاز دارد:
سرگیجه یا گیجی
ضعف
تب یا لرز
لرزیدن
عرق سرد
از داروهای بدون درد مانند ایبوپروفن یا استامینوفن می توان برای درد سوختگی خفیف (معمولاً فقط قرمزی) استفاده کرد. در صورت نیاز به کاهش درد بیشتر، به پزشک مراجعه کرده یا به بخش اورژانس بروید.
در موارد زیر بیمار باید به مرکز سوختگی انتفال یابد
- سوختگی شیمیایی
- سوختگی درجه 3
- سوختگی همراه با بیماری زمینه ای
- سوختگی استنشاقی
- سوختگی درجه 2 بیشتر از 10 درصد کل بدن
- سوختگی الکتریکی ( رعد و برق)
- سوختگی همراه با ترما
- سوختگی صورت، دست ها، پاها، ژنیتالیا، پرینه و اکثر مفاصل
زون های جکسون در آسیب سوختگی
زون هیپرمی
زون استازیس
زون نکروزه
در سوختگی درجه 2 عمیق و درجه 3 و 4 هم عمق و هم وسعت سوختگی را داریم و اگر درمان مناسب انجام نشود زون هیپرمی به استازیس و سپس به نکروزه تبدیل می شود. یعنی سوختنی که دوباره می سوزد و این مریض را می کشد زون نکروزه سبب آزاد شدن لیپوپروتئین ها، لیپو مدیاتورها، کیموکین ها، هیستامین برادیکینین، سروتونین، تومور نکروتیزینگ فاکتورها، اینترلوکین ها، لکوترین ها می شود و وارد گردش خون می شود و اعضاء نسوخته داخلی هم می سوزد ایسکمی ایجاد می شود و سندرم پاسخ التهابی سیستمیک Sirs ایجاد می شود در بچه ها سوختگی بالای 10 درصد و در بالغین سوختگی بالای 20 درصد اگر درمان نشود سبب این سندرم می شود علائم کلینیکی این سندرم هیپوترمی (دمای زیر 36) و یا هیپرترمی (دمای بالای 38)،علائم تاکی پنه (بالای 20)، تاکی کاردی (بالای 90)، لکوسیتوز ( بالای 12000) می باشد. اگر باز هم درمان مناسب انجام نشود سندرم ناکارایی چند عضو (Mods) ایجاد می شود. آزمایشات کبدی، کلیوی و خون به هم می خورد و قلب، ریه و دستگاه گوارش مشکل پیدا می کنند و اگر باز هم درمان نشود بیماری به سمت mof می رود و نارسا می شود 3 عضو اگر نارسا شود مریض سوختگی 100 می میرد. پس گذاشتن پانسمان روی نسج مرده سبب رشد باکتریها می شود لذا نسج نکروزه باید برداشته شود و در صورت نیاز گرافت انجام شود. تا بیمار نارسایی پیدا نکند.
توجه: درمان پوست در سوختگی ها پانسمان نیست درمان ثانویه آن پانسمان است.
نظرات (1)