مرحله اول

Page 1 of 4

فرم درخواست رژیم غذایی

رژيم غذايي به صورت رژيمي 1 و 3 ماهه به همراه يک حق عضويت ويژه در سايت ارسال مي گردد. با استفاده از اکانت عضويت که براي شما ارسال مي گردد امکان ارسال سوالات به صورت خصوصي فراهم گردیده است. هزينه ی رژيم غذايی 1 ماهه 35 هزار تومان و 3 ماهه با تخفبف ویژه 84 هزار تومان مي باشد که پس از کليک روي آيتم پرداخت، اطلاعات شما ارسال و به صفحه پرداخت بانک انتقال مي يابيد. درگاه بانک به صورت انلاین امکان پرداخت از کليه کارت هاي عضو شتاب را فراهم مي آورد. اطلاعات ايميل و شماره های تماس  را به درستی وارد نماييد. درصورتی که پرداخت به درستي صورت گيرد پس از پرداخت تا حداکثر 48 -24 ساعت رژيم غذايی به ايميل شما ارسال می گردد. افرادی که امکان پرداخت انلاين را ندارند می توانند به صورت پرداخت در شعب بانک يا واريز کارت به کارت اقدام نمايند. براي رفتن به فرم پرداخت غير انلاين کليک کنيد.

قابل توجه متقاضيان خارج از کشور:

براي رفتن به فرم درخواست متقاضيان خارج از کشور کليک کنيد.

براي درخواست رژيم غذايي به صورت پرداخت آنلاين فرم زير را پر نماييد.

پرکردن قسمت هاي ستاره دار الزامی است.

شماره تماس ضروری 03136515587

هزینه ی درخواست رژیم بروز می باشد و تا تاریخ 96/11/29 ثابت بوده و تغییر نخواهد کرد هزینه درخواست رژیم غذایی یک ماه 35 هزار تومان + مالیات صفر= 35 هزار تومان مجموع پرداختی

هزینه درخواست رژیم غذایی سه ماهه 105 هزار تومان + مالیات صفر+ 20% تخفیف = 84 هزار تومان مجموع پرداختی

نام (*)
نام خود را به طور صحیح وارد نمایید

نام خانوادگی(*)
نام خانوادگی خود را صحیح وارد ننموده اید.

آدرس ایمیل(*)
برای مثال: [email protected] . آدرس ایمیل شامل www نیست.

نام پدر
Invalid Input

میزان تحصیلات
Invalid Input

شماره تلفن

جنسیت
Invalid Input

نوع رژیم غذایی در خواستی
Invalid Input

اتتخاب مدت رژیم
Invalid Input

کشور محل سکونت
Invalid Input

شهر محل سکونت
Invalid Input

معرف(در صورت داشتن معرف)
Invalid Input

 
اطلاعات اصلی جهت دریافت رژیم غذایی

سال تولد(*)
وارد کردن سال تولد اجباری می باشد

ماه تولد
Invalid Input

روز تولد
Invalid Input

وزن(*)
وزن خود را وارد نمایید

واحد کیلوگرم است

قد(*)
قد خود را وارد نمایید

واحد سانتی متر است

دور مچ(*)
دور مچ خود را وارد نمایی

واحد به سانتی متر است

اطلاعات تکمیلی ( وارد کردن این اطلاعات اختیاری می باشد.)

دور کمر
Invalid Input

دور شکم
Invalid Input

دور باسن
Invalid Input

دور سینه
Invalid Input

دور ران
Invalid Input

دور ساعد
Invalid Input

میزان فعالیت روزانه
Invalid Input

نوع ورزشی را که انجام می دهید بنویسید
Invalid Input

مقدار ورزشی
Invalid Input

مقدار ورزشی که انجام می دهید را به دقیقه وارد نمایید

میزان ورزش
Invalid Input

شغل
Invalid Input

 
ورود اطلاعات تکمیلی و توضیحات بیشتر. وارد نمودن این موارد ضروری نمی باشد و جهت افزایش شناخت پزشک و ارائه رژیم دقیق تر می باشد.

بیماری خاص
Invalid Input

اگر به بیماری خاصی مبتلا هستید نام و توضیحات مربوط به ان را وارد نمایید

داروی خاصی
Invalid Input

اگر داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را بنویسید

غذاهای مورد علاقه
Invalid Input

غذاهایی که دوست دارید نام ببرید

غذایی که دوست ندارید
Invalid Input

غذاهایی که دوست ندارید نام ببرید

حساسیت غذایی
Invalid Input

اگر به غذایی حسایت دارید ذکر نمایید.

غذاهای مورد علاقه
Invalid Input

غذاهای که معمولا در طول هفته مصرف می نمایید

کدام یک از علائم پایین را دارید. ذکر نمایید.
Invalid Input

خستگي و بي حوصلگي، تحريک پذيري شديد و تنش‌هاي عصبي، افزايش اشتها، افزايش فشار خون، کاهش وزن با وجود زياد غذاخورن، ضربان قلب ( تند،‌ نامنظم و کوبنده )، بيرون زدگي چشم، تعريق زياد، احساس گرما يا داغي، عدم تحمل به گرما، تغييرات عادت ماهيانه، تغيير حرکات روده بزرگ ( اسهال و گاهي يبوست )، لرزش دست‌ها و پاها، گاهي ريزش مو، خارش پوست، کاهش تمرکز، مشکلات بينايي (2 تا ديدن )

 
هر کدام از علائم زیر را دارید ذکر نمایید.
Invalid Input

خستگي، خواب آلودگي، فراموشکاري، مشکلات يادگيري، ناخن و موي خشک و شکننده، پوست خشک و خارش دار، صورت پف آلود، يبوست، جريان قاعدگي سنگين يا غير طبيعي، سقط مکرر، ضعف عضلاني، ريزش مو، ورم پا، خشونت صدا، کاهش دماي بدن ( احساس سردي )

کدام یک از علائم پایین را دارید. ذکر نمایید.
Invalid Input

تجمع بافت چربي در قسمت (مياني و فوقاني پشت، بين شانه ها، گرد شدن صورت )، ترک هاي پوستي به رنگ صورتي و يا بنفش بر روي پوست ( شکم، ران، سينه و بازوها )، پوست نازک و شکننده، آکنه، موي ضخيم و زياد در صورت زنان، توقف يا دوره هاي قاعدگي نامنظم، کاهش ميل جنسي در مردان، کاهش باروري در مردان، اختلال نعوظ در مردان، خستگي، ضعف عضلات، افسردگي، اضطراب و زودرنجي، مشکلات شناختي، افزايش فشار خون، سردرد، پوکي و شکستگي استخوان

شماره پرونده
Invalid Input

در صورتی که قبلا از ما رژیم دریافت نموده اید شماره پرونده را وارد کنید.

تلفن همراه
شماره تلفن را به صورت عددی وارد نمایید به طور مثال 09131704369

توضیحات اضافی
Invalid Input

در صورتی که می خواهید مطلب خاصی را بیان نمایید

با کلیک روی دکمه ارسال شما به درگاه بانکی هدایت می شوید. پس از پرداخت به سایت برگشت داده می شود و شماره تراکنش مربوط به پرداخت را دریافت می نمایید. در صورت پرداخت موفق رژیم غذایی 24-48 ساعت برای شما ارسال می گردد.

کد امنیتی(*)

کد امنیتی تصویری 4 حرفی می باشد که در تصویر نمایش داده شده است.

مجموع هزینه قابل پرداخت با توجه به مدت رژیم (ریال)
0

تاریخ درخواست
Invalid Input

سایت تخصصی رژیم سلامتی

سایت تخصصی رژیم درمانی دکتر حسین فتحی ضمن ارایه مطالب مفیدی پیرامون رژیم های غذایی و تغذیه، امکاناتی نظیر پرسش و پاسخ، خدمات رایگان تغذیه و لاغری،دستورهای غذایی، امکان ارایه انواع رژیم های غذایی نظیر رژیم لاغری، رژیم چاقی، برنامه رژیم غذایی، دیابت، فشارخون، چربی خون بالا، رژیم ورزشکاران، رژیم برای ثابت ماندن وزن، چاقی و ... توسط پزشک به صورت اینترنتی فراهم گردیده است با عضویت در سایت امکاناتی نظیر مطرح کردن موضوعات پزشکی و تغذیه در انجمن سلامتی، سوال از پزشک به صورت خصوصی و دریافت خبرنامه ... برای شما بوجود می آید.

پست الکترونیکی : admin at foodregime.com & rejimesalamati at gmail.com