بیماران مبتلا به COVID-19 شدید می توانند یک واکنش التهابی سیستمیک ایجاد کنند که می تواند منجر به آسیب ریه و اختلال عملکرد اندام های چند سیستم شود. پیشنهاد شده است که اثرات ضد التهابی قوی کورتیکواستروئیدها ممکن است از این اثرات مضر جلوگیری یا کاهش دهد.
با استفاده از کورتیکواستروئیدها (عمدتاً پردنیزون یا متیل پردنیزولون) در بیماران مبتلا به عفونت ریوی، نتایج بالینی مفید و مضر نیز گزارش شده است. در بیماران مبتلا به پنومونی و هیپوکسمی Pneumocystis jirovecii، درمان با پردنیزون خطر مرگ را کاهش می دهد. با این حال، در شیوع عفونت های جدید کروناویروس جدید (یعنی سندرم تنفسی خاورمیانه [MERS] و سندرم تنفسی حاد شدید [SARS])، درمان با کورتیکواستروئید همراه با تاخیر در پاکسازی ویروس انجام شد. در ذات الریه شدید ناشی از ویروس های آنفلوانزا، به نظر می رسد که درمان با کورتیکواستروئید منجر به پیامدهای بالینی بدتری از جمله عفونت ثانویه باکتریایی و مرگ می شود.
کورتیکواستروئیدها همچنین در بیماران وخیم مبتلا به سندرم پریشانی حاد تنفسی (ARDS) با نتایج متناقض مورد مطالعه قرار گرفته اند. استفاده از کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به ARDS در هفت کارآزمایی کنترل شده تصادفی که در مجموع 851 بیمار را شامل می شد مورد بررسی قرار گرفت. متاآنالیز این نتایج کارآزمایی نشان داد که در مقایسه با دارونما، درمان با کورتیکواستروئیدها خطر مرگ و میر ناشی از تمام علل و مدت زمان تهویه مکانیکی را کاهش می دهد.
توصیه های پنل دستورالعمل های درمانی COVID-19 برای استفاده از کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به COVID-19
برای بیماران غیر بستری مبتلا به COVID-19:
برای اطلاع از توصیه های پانل دستورالعمل های درمان COVID-19 (Panel) در مورد استفاده از دگزامتازون یا سایر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در برخی از بیماران غیر بستری، به مدیریت درمانی بزرگسالان غیر بیمارستانی مبتلا به COVID-19 مراجعه کنید.
شواهد کافی برای توصیه هیأت برای استفاده یا عدم استفاده از بودزونید استنشاقی برای درمان COVID-19 وجود ندارد.
برای بیماران بستری در بیمارستان با COVID-19:
برای اطلاع از توصیه های پانل در مورد استفاده از دگزامتازون یا سایر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در بیماران خاص بستری، به مدیریت درمانی بزرگسالان بستری مبتلا به COVID-19 مراجعه کنید.
دلیل استفاده از کورتیکواستروئیدها در بیماران مبتلا به COVID-19
توصیه های مربوط به استفاده از کورتیکواستروئیدها برای COVID-19 در بیماران غیر بستری نشان دهنده فقدان داده در این جمعیت است. در آزمایش RECOVERY (شرح داده شده در زیر)، دگزامتازون باعث کاهش مرگ و میر در بیماران بستری در بیمارستان مبتلا به COVID-19 که به اکسیژن اضافی نیاز داشتند می شود. در این آزمایش، در زمان ترخیص از بیمارستان دگزامتازون متوقف شد. با این حال، بیماران غیر بستری در آزمایش RECOVERY قرار نگرفتند. بنابراین، ایمنی و اثربخشی کورتیکواستروئیدها در این جمعیت ثابت نشده است. علاوه بر این، استفاده از کورتیکواستروئیدها می تواند منجر به عوارض جانبی (به عنوان مثال، افزایش قند خون، علائم عصبی، روانپزشکی، عفونت های ثانویه) شود که ممکن است تشخیص و نظارت در محیط سرپایی دشوار باشد.
توصیه های مربوط به استفاده از کورتیکواستروئیدها برای COVID-19 در بیماران بستری تا حد زیادی بر اساس داده های آزمایش RECOVERY، یک کارآزمایی تصادفی بزرگ، که در انگلستان انجام شده است. این کارآزمایی ۶۴۲۵ بیمار بستری در بیمارستان را تا ۱۰ روز تحت درمان با دگزامتازون یا استاندارد مراقبت قرار داد. مرگ و میر در 28 روز در بین بیمارانی که دگزامتازون دریافت کرده بودند کمتر از افرادی بود که استاندارد مراقبت را دریافت کرده بودند. هیچ فایده ای از دگزامتازون در بیمارانی مشاهده نشد که هنگام ثبت نام به اکسیژن اضافی نیاز نداشتند.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک همراه با سایر عوامل از جمله داروهای ضد ویروسی و تنظیم کننده سیستم ایمنی مانند توسیلیزوماب (نگاه کنید به مهارکننده های اینترلوکین 6) یا بارسیتینیب (به مهارکننده های کیناز مراجعه کنید) مزایای بالینی را در زیر مجموعه بیماران بستری مبتلا به COVID-19 نشان داده است.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک مورد استفاده در فرمول ها و دوزهای مختلف برای مدت زمان های مختلف در بیماران مبتلا به COVID-19 در چندین آزمایش کنترل شده تصادفی کوچکتر مورد مطالعه قرار گرفته است. برخی از این کارآزمایی ها به دلیل ثبت نام پس از انتشار نتایج حاصل از بازیابی زودهنگام متوقف شدند. آزمایش. در نتیجه، حجم نمونه بسیاری از این کارآزمایی ها برای ارزیابی اثربخشی کافی نبوده و بنابراین شواهدی مبنی بر استفاده از متیل پردنیزولون و هیدروکورتیزون برای درمان COVID-19 به اندازه آنچه در آزمایش RECOVERY برای دگزامتازون نشان داده شده است قوی نیست.
کورتیکواستروئیدهای سیستمیک غیر از دگزامتازون
اگر دگزامتازون در دسترس نیست می توانید از گلوکوکورتیکوئیدهای جایگزین (مانند پردنیزون، متیل پردنیزولون، هیدروکورتیزون) استفاده کنید.
برای این داروها، کل معادل دوز روزانه دگزامتازون 6 میلی گرم (خوراکی یا وریدی) عبارتند از:
پردنیزولون 40 میلی گرم
متیل پردنیزولون 32 میلی گرم
هیدروکورتیزون 160 میلی گرم
نیمه عمر، مدت زمان عمل و دفعات تجویز در بین کورتیکواستروئیدها متفاوت است.
کورتیکواستروئید طولانی مدت: دگزامتازون؛ نیمه عمر 36 تا 72 ساعت، یکبار در روز تجویز شود.
کورتیکواستروئیدها با اثر متوسط: پردنیزون و متیل پردنیزولون. نیمه عمر 12 تا 36 ساعت، یکبار در روز یا در دو دوز تقسیم شده روزانه تجویز شود.
کورتیکواستروئیدهای کوتاه اثر: هیدروکورتیزون؛ نیمه عمر 8 تا 12 ساعت، در دو تا چهار دوز تقسیم شده روزانه تجویز شود.
هیدروکورتیزون معمولاً برای مدیریت شوک سپتیک در بیماران مبتلا به COVID-19 استفاده می شود. بر خلاف سایر کورتیکواستروئیدهایی که قبلاً در بیماران مبتلا به ARDS مطالعه شده بود دگزامتازون فاقد فعالیت مینرالوکورتیکوئیدها است و بنابراین بر بالانس سدیم و حجم مایع حداقل تأثیر دارد.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی
بودزونید یک کورتیکواستروئید مصنوعی، استنشاقی با فعالیت گلوکوکورتیکوئید قوی و فعالیت مینرالوکورتیکوئید ضعیف است. این ماده دارای خواص ضد التهابی گسترده ای است و دارای علائم و نشانه های برچسب گذاری شده توسط سازمان غذا و دارو در مدیریت بیماری های مزمن تنفسی از جمله آسم و بیماری انسدادی مزمن ریوی است. مشخص شده است که برخی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، تکثیر ویروسی SARS-CoV-225 را مختل کرده و بیان گیرنده های مورد استفاده برای ورود سلول را کاهش می دهند. این مکانیسم ها از پتانسیل کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به عنوان عوامل درمانی برای COVID-19 پشتیبانی می کنند. با این حال، مطالعات مشاهده ای بر روی افرادی که از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی مزمن استفاده می کردند نشان داد که استفاده از آن یا هیچ تاثیری بر پیامدهای COVID-19 نداشته یا خطر بستری شدن در بیمارستان را افزایش می دهد.
توصیه
شواهد کافی برای توصیه هیأت برای استفاده یا عدم استفاده از بودزونید استنشاقی برای درمان COVID-19 وجود ندارد.
بنیاد و پایه
بودزونید استنشاقی در دو آزمایش در بیماران سرپایی با علائم خفیف COVID-19 مورد مطالعه قرار گرفت نتایج این آزمایشات نشان می دهد که در بیماران سرپایی بزرگسال مبتلا به COVID-19 خفیف، شروع استفاده از بودزونید استنشاقی ممکن است نیاز به مراقبت فوری یا ارزیابی بخش اورژانس یا بستری شدن در بیمارستان و زمان بهبودی را کاهش دهد. با توجه به طرح مطالعات، داده های ناقص و سایر محدودیت ها، یافته های این کارآزمایی ها باید با احتیاط تفسیر شوند. آزمایشات تکمیلی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی ادامه دارد.
نظارت، عوارض جانبی و تداخلات دارویی
پزشکان باید بیماران مبتلا به COVID-19 را که دگزامتازون دریافت می کنند از نظر عوارض جانبی (به عنوان مثال، افزایش قند خون، عفونت های ثانویه، عوارض روانپزشکی، نکروز عروق) تحت نظر قرار دهند.
استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک ممکن است خطر ابتلا به عفونت های قارچی فرصت طلب (به عنوان مثال، موکورمیکوزیس، آسپرژیلوز) و فعال شدن مجدد عفونت های نهفته (به عنوان مثال، ویروس هپاتیت B [HBV]، عفونت های هرپس ویروسی، قوی شدن قارچ، سل) را افزایش دهد. هنگام شروع دگزامتازون، پزشکان باید غربالگری و درمان مناسبی را برای کاهش خطر افزایش عفونت استرونژیلوئیدها در بیماران در معرض خطر بالای استونیلوئیدیازیس (به عنوان مثال، بیماران مناطق گرمسیری، نیمه گرمسیری یا گرم و معتدل یا افرادی که در فعالیت های کشاورزی مشغول هستند) یا فعال شدن مجدد شدید HBV در نظر بگیرند.
ترکیب کورتیکواستروئیدهای سیستمیک با سایر سرکوب کننده های سیستم ایمنی مانند توسیلیزوماب یا باریسیتینیب، از نظر تئوری می تواند خطر عفونت های ثانویه را افزایش دهد. با این حال، این اثر سوء در آزمایشات بالینی تا به امروز گزارش نشده است.
دگزامتازون یک القا کننده سیتوکروم متوسط P450 (CYP) 3A4 است. به این ترتیب، ممکن است غلظت و اثر بالقوه داروهای همزمان که بسترهای CYP3A4 هستند را کاهش دهد. پزشکان باید رژیم دارویی بیمار را برای ارزیابی تعاملات احتمالی مرور کنند.
دگزامتازون باید تا 10 روز یا تا زمان ترخیص از بیمارستان، هر کدام زودتر ادامه یابد
ملاحظاتی در دوران بارداری
یک دوره کوتاه بتامتازون و دگزامتازون، که مشخص است از جفت عبور می کند به طور معمول برای کاهش عوارض نارسی نوزادان در زنان با تهدید زایمان زودرس استفاده می شود.
با توجه به مزایای بالقوه کاهش مرگ و میر مادران و کم بودن عوارض جانبی جنین برای دوره کوتاهی از درمان با دگزامتازون، هیئت توصیه می کند که از دگزامتازون در بیماران باردار بستری در بیمارستان های مبتلا به COVID-19 که تحت تهویه مکانیکی (AIII) یا نیاز به اکسیژن مکمل هستند استفاده شود. که تهویه مکانیکی ندارند (BIII).
ملاحظات در کودکان
ایمنی و اثربخشی دگزامتازون یا سایر کورتیکواستروئیدها برای درمان COVID-19 به اندازه کافی در بیماران اطفال ارزیابی نشده است و هنگام برون یابی توصیه ها برای بزرگسالان به بیماران زیر 18 سال احتیاط لازم است. پانل استفاده از دگزامتازون را برای کودکان مبتلا به COVID-19 که به اکسیژن جریان بالا، تهویه غیر تهاجمی، تهویه مکانیکی تهاجمی یا اکسیژن رسانی غشای خارج بدن (BIII) توصیه می کنند توصیه می کند. کورتیکواستروئیدها به طور معمول برای بیماران اطفالی که نیاز به سطح پایینی از اکسیژن دارند (به عنوان مثال، فقط از طریق کانولای بینی تجویز می شود) توصیه نمی شود. استفاده از دگزامتازون برای درمان کووید -19 شدید در کودکانی که دارای ضعف شدید ایمنی هستند مورد ارزیابی قرار نگرفته و ممکن است مضر باشد. بنابراین، چنین استفاده ای باید فقط به صورت موردی مورد توجه قرار گیرد. رژیم دوز دگزامتازون برای بیماران اطفال دگزامتازون 0.15 میلی گرم/کیلوگرم/دوز (حداکثر دوز 6 میلی گرم) یک بار در روز تا 10 روز است. استفاده از کورتیکواستروئیدها در درمان سندرم التهابی چند سیستم در کودکان (MIS-C) در سری های متعدد مورد توصیف شده است. این دومین درمان پرکاربرد پس از ایمونوگلوبولین داخل وریدی برای MIS-C.42،43 است.
نظرات (0)