کراتینین یک مولکول زائد شیمیایی است که از متابولیسم عضله تولید شده است کراتینین از کراتین، یک مولکول دارای اهمیت عمده برای تولید انرژی در عضلات تولید می شود تقریباً ٪ 2 از کراتین بدن در هر روز به کراتینین تبدیل می شود کراتینین از طریق جریان خون به کلیه ها منتقل می شود کلیه بسیاری از کراتینین را فیلتر کرده و در ادرار وارد می کند.
کلیه کراتینین خون را در محدوده طبیعی حفظ می کند کراتینین به یک شاخص نسبتاً قابل اطمینان از عملکرد کلیه شناخته شده است سطح بالای کراتینین به معنای اختلال در عملکرد کلیه و یا بیماری کلیوی است. اما زمانی که عملکرد کلیه کند می شود سطح کراتینین افزایش می یابد دکتر شما باید نتایج حاصل از آزمون کراتینین سرم را در محاسبه GFR شما استفاده کند. میزان فیلتراسیون گلومرولی GFR به شما می گوید که عملکرد کلیه شما چقدر است. این ممکن است از سطح کراتینین خون شما برآورد شود. اگر GFR شما کمتر از 30 شد نیاز به مراجعه به یک متخصص بیماری های کلیوی (به نام یک نفرولوژیست) دارید دکتر کلیه به شما در مورد درمان برای نارسایی کلیه مانند دیالیز یا پیوند کلیه صحبت خواهد کرد. میزان تراوش گلومرولی کمتر از 15 نشان می دهد که شما نیاز به شروع درمان دارید.
کلیرانس کراتینین را می توان اندازه گیری کرد می توان آن را با یک فرمول با استفاده از سطح کراتینین سرم، وزن و سن بیمار محاسبه کرد . فرمول کلیرانس کراتینین برابر با (140 منهای سن بیمار به سال) x وزن بیمار به کیلوگرم (برای زنان در 0.85 ضرب شود ) تقسیم بر 72 x سطح کراتینین سرم به میلی گرم / دسی لیتر می باشد
فورمول برحسب میلی گرم / دسی لیتر
فورمول برحسب میکرومول/ لیتر
کلیرانس کراتینین نرمال برای زنان سالم 88 - 128 میلی لیتر / دقیقه است و در مردان 97 - 137 میلی لیتر / دقیقه است (سطح نرمال ممکن است کمی بین آزمایشگاه های متغیر باشد).
فرمول های مختلف برای کودکان و بزرگسالان استفاده می شود. این فرمول ها شامل برخی یا همه موارد شامل ( سن، اندازه گیری کراتینین خون، قومیت، جنسیت، ارتفاع و وزن ) است.
آزمون کلیرانس کراتینین، که شامل جمع آوری ادرار 24 ساعته است همچنین می توانید تخمینی از عملکرد کلیه فراهم کند. اما این روش همیشه دقیق نیست.
محدوده نرمال GFR کدام است؟
با توجه به بنیاد ملی کلیه، نتایج نرمال تراوش گلومرولی 90 - 120 میلی لیتر / دقیقه / 1.73 M2 است. افراد مسن تر سطح نرمال GFR پایین تر خواهند داشت چرا که GFR با سن کاهش می یابد.
سطح زیر 60 میلی لیتر / دقیقه / 1.73 m2 برای 3 ماه یا بیشتر نشانه ای از بیماری های مزمن کلیه است. نتیجه GFR کمتر از 15 میلی لیتر / دقیقه / 1.73 M2 نشانه ای از نارسایی کلیه است و نیاز به توجه فوری پزشکی دارد.
ریسک فاکتور برای بیماری های کلیوی ( به عنوان مثال، دیابت، فشار خون بالا، سابقه خانوادگی، سن و گروه های قومی ) است. در افراد دارای ریسک فاکتور برای نارسایی کلیه میزان تراوش گلومرولی به صورت زیر است.
0. تراوش گلومرولی نرمال = GFR تراوش گلومرولی 90 یا بالاتر
1. آسیب کلیه با عملکرد طبیعی کلیه = GFR تراوش گلومرولی 90 یا بالاتر
2. آسیب کلیه با از دست دادن خفیف عملکرد کلیه = GFR 89 - 60
3. از دست دادن متوسط عملکرد کلیه = GFR 59 - 30
4. از دست دادن شدید عملکرد کلیه = GFR 30 - 15
5. نارسایی کلیه = GFR کمتر از 15
رابطه تراوش گلومرولی GFR و سن
GFR در مردان و زنان جوان سالم در حدود 130 و 120 میلی لیتر / دقیقه / 1.73 متر مربع است. پس از سن 40 سال GFR تا 1 میلی لیتر / دقیقه در سال افت می کند. بنابر این GFR با افزایش سن کاهش می یابد.
اخیراً سطح کراتینین بالا در نوزادان با باکتریمی همراه بوده است در حالی که سطوح بالا در مردان بزرگسال با خطر سرطان پروستات مرتبط است.
زمان تحقیقات مناسب، بستگی به شرایط بالینی بیمار و میزان و مقدار تغییر در کراتینین سرم دارد. در افراد بدون علامت و یا علامتدار خفیف، افزایش در کراتینین سرم می تواند به طور سیستماتیک مورد بررسی قرار گیرد با این حال، در بیماران به شدت بیمار و با درگیری چند ارگان، باید یک بیوپسی کلیه برای تسریع تشخیص و درمان در ابتدا در نظر گرفته شود. اگر شواهدی از مایعات بیش از حد و یا علائم و نشانه اورمیک وجود دارد درمان باید به صورت موازی با تحقیقات فوری انجام شود.
علائم و نشانه های اختلال عملکرد کلیه
علائم و نشانه های اختلال عملکرد کلیه (نارسایی کلیه) به طور گسترده ای متفاوت است.
برخی افراد ممکن است بیماری شدید کلیه داشته باشند و اتفاقی یک کراتینین بالا در خون آنها بدون داشتن علائم پیدا شود.
در برخی دیگر، بسته به علت مشکل، نشانه های نارسایی کلیه متفاوت است و ممکن است شامل:
احساس از دست دادن آب،
خستگی،
تورم (ادم)،
تنگی نفس،
گیجی،
یا بسیاری از علائم غیر اختصاصی (برای مثال، تهوع، استفراغ، نوروپاتی و پوست خشک) دیگر باشد.
تحقیقات برای تشخیص علت کراتینین بالا
ارزیابی اولیه کراتینین بالا
سطح طبیعی کراتینین در خون مردان حدود 0.6 - 1.2 میلی گرم در هر دسی لیتر و در زنان بالغ 0.5 - 1.1 میلی گرم در دسی لیتر است.
جوانان عضلانی و یا مردان میانسال ممکن است کراتینین در خون آنها کمی بیشتر از جمعیت عمومی باشد. از سوی دیگر، افراد مسن ممکن است کراتینین کمتری در خون خود داشته باشند. نوزادان دارای سطوح طبیعی در حدود 0.2 یا بیشتر، بستگی به رشد عضلانی دارد. در افراد مبتلا به سوء تغذیه، کاهش وزن شدید و بیماری طولانی مدت، توده عضلانی در طول زمان تمایل به کاهش داشته و در نتیجه، سطح کراتینین آنها ممکن است کمتر از افراد هم سن خود باشد.
یک فرد تنها با یک کلیه ممکن است سطح نرمال حدود 1.8 یا 1.9 داشته باشد. رسیدن سطح کراتینین به 2.0 یا بیشتر در نوزادان و 10.0 یا بیشتر در افراد بزرگسال ممکن است اختلال کلیوی شدید و نیاز به یک دستگاه دیالیز به حذف مواد زائد از خون را نشان می دهد.
نتایج فعلی کراتینین سرم باید با نتایج کراتینین سرم قبلی برای تشخیص تغییرات حاد از مزمن مقایسه شود اگر مقادیر قبلی در دسترس نباشد تمام مقادیر خارج از محدوده مرجع باید به عنوان تغییرات حاد درمان شوند.
افزایش مطلق کراتینین سرم (≥0.3 mg / dl).
افزایش درصد در کراتینین سرم ≥ 50 ٪ و یا (1.5 برابر از سطح پایه).
کاهش در خروجی ادرار ( الیگوری مستند < 0.5 میلی لیتر / کیلوگرم در ساعت برای > 6 ساعت).
اگر ارزیابی کراتینین سرم حاد است دامنه و میزان کراتینین سرم باید تعیین شود زیرا یک سرنخ برای علت زمینه ای و هدایت مدیریت مناسب را فراهم می کند.
افزایش نمونه بارز در کراتینین سرم در AKI برابر 1 تا 2 میلی گرم / روز است.
افزایش > 1 تا 2 میلی گرم / روز باید سوء ظن به گلومرولونفریت سریعاً پیشرونده یا رابدومیولیز را تحریک کند. افزایش 5 میلی گرم / روز ممکن است در رابدومیولیز دیده شود.
افزایش حاد در کراتینین سرم در برابر پس زمینه بیماری مزمن کلیوی (CKD) ممکن است پیشرفت بیماری زمینه ای را نشان دهد. با این حال، علل دیگر کراتینین بالای سرم باید برای اولین بار از مطالعه حذف شوند. مسائل تعادل مایعات، داروها، قرار گرفتن در معرض ماده حاجب و بدتر شدن بیماری های همراه شایع ترین علل هستند و ممکن است برگشت پذیر باشند.
برخی از سرنخ ها برای علت زمینه ای را می توان شناسایی کرد ویژگی های کلیدی عبارتند از:
تاریخچه مصرف دارو: تاریچه مصرف دارو مهم است تعداد زیادی از داروها برای علت افزایش کراتینین سرم شناخته شده اند سایمتیدین، جنتامایسین، اسید فیبریک دیگر مشتقات ژمفیبروزیل، و تری متوپریم مانع از ترشح کراتینین می شوند مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (ACE) و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) سطح کراتینین سرم را 20٪ تا 30٪ به دلیل اثرات قبل از کلیوی افزایش می دهد پنیسیلامین، آروتیومالات سدیم، داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی (NSAIDs)، کاپتوپریل، هروئین، میتومایسین C و سیکلوسپورین می توانید سبب گلومرولونفریت شوند بیش از 100 دارو شناخته شده اند که می توانند سبب ایجاد نفریت بینابینی حاد شوند. آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین B، عوامل شیمی درمانی ( به عنوان مثال، سیس پلاتین )، NSAID ها، و داروهای رادیوکنتراست می توانند سبب نکروز حاد توبولار شود در بیماران مرد مسن تر مبتلا به بیماری های قلبی عروقی که یک مهار کننده ACE و یا thiazolidinedione مصرف می کنند به احتمال زیاد به افزایش کراتینین سرم در عرض چند ماه پس از شروع fenofibrate روبرو می شوند در تمام موارد، قطع داروی مسبب منجر به حل مشکل کراتینین بالا سرم می شود.
تاریخچه تغذیه: رژیم غذایی گیاهی با افزایش تولید کراتینین همراه است و مصرف گوشت پخته شده باعث افزایش گذرا در کراتینین سر می شود کراتین اغلب به عنوان یک مکمل برای افزایش توده عضلانی و افزایش عملکرد ورزشی مصرف می شود مصرف طولانی مدت مکمل کراتین > 10 گرم / روز ممکن است غلظت کراتینین سرم را افزایش دهد اما بعید است که برآورد کلیرانس کراتینین را تحت تاثیر قرار دهد سطح کراتینین سرم باید پس از قطع کراتین به مقدار پایه بازگشت کند.
جراحی اخیر ممکن است سبب هیپوولمی، ایسکمی کلیوی به علت بستن شریان در طول عمل جراحی قلب یا رد پیوند کلیه را نشان دهد ظاهرشدن ضایعات پوستی، ضایعات انگشتان پا، انگشتان پا آبی، پانکراتیت، سکته مغزی، روده ایسکمیک، یا آنژین پس از دستکاری شریانی، جراحی عروق، قرار دادن استنت یا کاتتریزاسیون قلب باید شک به سندرم آمبولی کلسترول کرد یک افزایش کوچک در کراتینین سرم در اهدا کننده کلیه یا نفرکتومی یک طرفه انتظار می رود که باید حل و فصل شود.
سابقه پزشکی: اگر سابقه نارسایی مزمن کلیوی یا نارسایی حاد کلیه قبلی وجود دارد. دیگر شرایط اساسی که ممکن است سبب افزایش کراتینین سرم شود مهم هستند و عبارتند از فشار خون بالا (نفروپاتی فشار خون بالا)، دیابت (نفروپاتی دیابتی)، بیماری های خود ایمنی (واسکولیت)، سیروز (سندرم هپاتورنال)، بیماریهای لنفوپرولیفراتیو ( کرایوگلوبولینمیا )، پاراپروتئینمیا و عفونت ( نفریت گلومرولی پس از عفونت، کرایوگلوبوینمیا ) می باشد تشخیص ممکن است در بسیاری از موارد دیگر نیز باشد.
درد کمر شدید با هماچوری صریح باید شک به انفارکتوس حاد کلیوی یا سنگ کلیه باشد. درد مفاصل، بثورات و هموپتیزی باید شک به واسکولیت را تحریک کند تب و گلودرد باید مشکوک به عفونت استرپتوکوکی ( عامل گلومرولونفریت ( را تحریک کند زردی باید سوء ظن به عفونت هپاتیت B یا C یا سندرم هپاتورنال را تحریک کند تنگی نفس با ادم محیطی ممکن است نارسایی قلبی را نشان می دهد کاهش وزن باید شک به بدخیمی زمینه ای را تحریک کند. علائم انسدادی و تحریکی باید سوء ظن به اوروپاتی انسدادی را تحریک کند.
سابقه تروما، استفراغ شدید، اسهال باید سوء ظن به کاهش حجم را تحریک کند سابقه پرادراری، پرنوشی، پرخوری، ضعف و یا کاهش وزن باید شک به کتواسیدوز دیابتی را تحریک کند.
بارداری باید شک به پره اکلامپسی را تحریک کند با این حال، بیماری های زمینه ای کلیوی ممکن است در دوران بارداری تشدید و باید تشخیص داده شوند.
معاینه ممکن است در بسیاری از موارد عادی باشد اما برای افتراق بیماران با ناخوشی سیستمیک از سایر بیماران که نیاز به درمان فوری و بیوپسی کلیه دارند مفید است.
بیماران دچار شوک با ظاهر ناخوش، با کاهش فشار خون، افزایش تعداد ضربان قلب و تنفس ممکن است کاهش در اشباع اکسیژن یا کاهش درسطح هوشیاری داشته باشند.
علائم اورمیک نارسایی شدید کلیوی را نشان می دهد و نیاز به درمان فوری دارد بیوپسی کلیه در اوایل به منظور تعیین علت باید در این بیماران در نظر گرفته شود.
وجود خارش باید شک به واسکولیت یا میکروآنژیوپاتی را تحریک کند آسیت باید شک سیروز را تحریک کند زردی باید شک به سیروز یا عفونت هپاتیت B یا C تحریک کند. ادم محیطی باید شک نارسایی قلب را تحریک کند.
تحقیقات اولیه عبارتند از:
نسبت کراتینین / غلظت اوره می تواند به تشخیص پره رنال از علل کلیوی کمک کند یک نسبت > 20 علل پره رنال، در حالی که نسبت < 10 علل کلیوی را نشان می دهد.
آزمایش ادرار یک سرنخ تشخیصی مفید را فراهم می کند:
پروتئینوری پیدا شده در ادرار سندرم نفروتیک، نفروپاتی دیابتی یا پره اکلامپسی را نشان می دهد.
هماچوری پیدا شده در ادرار سنگ کلیه را نشان می دهد.
پروتئین و هماچوری بدون ناهنجاری های دیگر نفریت بینابینی حاد را نشان می دهد.
کست هیالن یا عادی، وزن مخصوص > 1.020، اسمولالیته > mOsm 500 / کیلوگرم H2O، سدیم راندوم ادرار UNA کمتر < 20 میلی اکووالان در لیتر و یک دفع جزء به جزء سدیم FENa کمتر از < % 1 پاتولوژی قبل از کلیوی نشان می دهد FENa ممکن است با استفاده از فرمول زیر محاسبه شود: (سدیم ادرار X کراتینین پلاسما ) / (کراتینین ادرار X سدیم پلاسما ) × 100.
هماچوری، پروتئینوری، کست RBC، کست سلول های اپیتلیال، کست مومی شکل، کست گرانولار، 20 < UNA میلی اکووالان در لیتر، و 1 > FENa % گلومرولونفریت را نشان می دهد.
کست گرانولار قهوه ای، کست سلول های اپیتلیال، وزن مخصوص حدود 1.010، UNA > 20 میلی اکووالان در لیتر و FENa > 1٪ نشان دهنده نکروز توبولار حاد است.
کست میوگلوبین نشانه رابدومیولیز است.
سلول های بدام افتاده نشانه ی عفونت ویروس پولیوما BK ( به عنوان مثال، رد پیوند کلیه )
ائوزینوفیلوری بیماری آتروآمبولیک ( آمبولی کلسترول ) را نشان می دهد.
کریستال، یک نفروپاتی ناشی از کریستال را نشان می دهد مثالها عبارتند از کریستالوریا در سندرم لیز تومور، اگزالات کلسیم (مسمومیت اتیلن گلیکول )، داروها ( اسیکلوویر، ایندیناویر، سولفادیازین )
CK سرم: در سندرم آمبولی رابدومیولیز و کلسترول متعدد بالا می رود افزایش خفیف در بیماران با مصرف مکمل کراتین دیده می شود.
اگر مشکوک به عفونت می باشید کشت خون، ادرار و خلط باید فرستاده شود.
بیوپسی کلیه باید به عنوان یک آزمون اولیه در بیماران با علائم uraemic یا درگیری چند ارگان در نظر گرفته شود و آن یک تشخیص قطعی علل زمینه ای کلیوی را فراهم می کند و در تمام بیماران دیگر، در تأیید تشخیص پس از یک بررسی سیستماتیک مورد نیاز است.
تحقیقات دیگر بسته به ویژگی های بالینی عبارتند از:
سرولوژی برای عفونت های اساسی، از جمله HIV، هپاتیت B و C
نشانگر واسکولیت: آنتی بادی غشای پایه آنتی گلومرولار (مثبت در نشانگان گودپاسچر )، آنتی بادی های سیتوپلاسمیک آنتی نوتروفیل (مثبت در واسکولیت عروق کوچک ) به عنوان مثال [ گرانولوماتوز وگنر، پلی آرترین ندوز]، آنتی بادی ضد هسته (ANAs) و یا ضد آنتی بادی ها DNA ( مثبت در SLE لوپوس )
اگر به گلومرولونفریت پس از استرپتوکوکی مشکوک هستید آنتی استرپتولیزین O و یا آنتی بادی به استرپتوکیناز یا هیالورونیداز باید درخواست شود و آن مثبت است.
آنتی بادی به استرپتوکیناز یا هیالورونیداز باید درخواست شود و آن مثبت است.
نوشتن شرح تصاویر و مکمل در گلومرولونفریت پس از عفونی، لوپوس، اندوکاردیت تحت حاد باکتریال، آمبولیزاسیون کلسترول،کرایوگلوبینمیا ضروری و گلومرولونفریت مامبرانوپرولیفراتیو کم است.
الکتروفورز پروتئین باید دستور داد شود اگر به paraproteinaemia مشکوک هستید و اگر افزایش پروتئین مربوط به پروتئین مونوکلونال را نشان می دهد.
اسید اوریک در سندرم لیز تومور یا پره اکلامپسی افزایش می یابد.
هموگلوبین A1C برای ارزیابی کنترل قند خون در بیماران دیابتی مفید است.
اگر تنگی شریان کلیوی مشکوک است. سونوگرافی داپلر کلیه باید انجام شود .
آنژیوگرام کلیه باید در موارد مشکوک به ترومبوز شریان کلیوی انجام می شود.
CT و یک ونوگرام رزونانس مغناطیسی باید در موارد مشکوک به ترومبوز ورید کلیوی یا انفارکتوس پس از سانحه کلیه انجام شود.
سونوگرافی دستگاه ادراری تناسلی باید انجام شود اگر به اوروپاتی انسدادی مشکوک هستید.
مشاوره کلیه برای ارزیابی و مدیریت موارد پیچیده باید در نظر گرفته شود.
مطالب مرتبط
نظرات (14)